domingo, 7 de febrero de 2010

La importancia de reclamar III

Una vez más, le ganamos a la Isapre!!!

Esta semana nos notificaron del fallo del juicio arbitral que llevábamos en contra de Isapre Cruz Blanca, juicio que entablamos por su negativa a otorgar la cobertura catastrófica que solicitáramos en reiteradas ocasiones, formal e informalmente, así como por los tratos abusivos de los cuales hemos sido objeto desde el nacimiento de Agustín.

Nuestra alegría fue enorme cuando al leer el fallo vimos que había resultado tal y como lo presupuestábamos cuando partimos hace casi un año. Además, la contundencia del fallo es tan impresionante, que no nos cabe duda que les llegará una multa por las innumerables negligencias y abusos, una vez que la unidad de fiscalización de la Superintendencia de Salud revise el caso.

Según lo conversado con el Agente Regional de la Superintendencia, el caso fue novedoso, complejo y, de cierta manera, dictó jurisprudencia para casos futuros similares, dada la actitud negligente y abusiva de la isapre.

Después de mucho trabajo y análisis de antecedentes, logramos acreditar cada una de nuestras afirmaciones y acusaciones, gracias a la cantidad de cartas, correos electrónicos, llamadas telefónicas y reclamos presentados ante la superintendencia.

Lo bueno, lo malo y lo feo:
Lo bueno fue que el fallo resultó exactamente igual a nuestras estimaciones, independiente de que había un grado menor de esperanza en que fuera mejor.

Por un lado, “la lsapre deberá otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) a las hospitalizaciones sucesivas del beneficiario del reclamante, en las Clinicas Tabancura, Alemana y Santa Maria, y el Hospital de Coquimbo, desde la fecha de su nacimiento, inclusive” y por otro “la lsapre debe otorgar la cobertura del plan de salud a las prestaciones otorgadas en su domicilio”.

Pudimos, además, acreditar que la cobertura CAEC fue solicitada “oportunamente en forma verbal y a través de correos electrónicos; sin embargo, la lsapre no le entregó los formularios respectivos, no le otorgó la debida información sobre la materia, ni tuvo un actuar diligente en la activación del beneficio requerido por el cuadro patológico de riesgo vital que estaba sufriendo su carga (Considerando nº9).”

Lo mejor de todo fue la declaración de la ejecutiva comercial de la isapre, que jugó 100% a nuestro favor, así como el hecho de que ya no trabaje para ellos, pues de estarlo probablemente le habrían instruido qué decir y qué no, sopena de perder su trabajo. En resumen, “la funcionaria de la aseguradora demandada, …reconoció en reiteradas oportunidades que (Considerando nº10)”:
1) “Que desde el momento en que se le solicitó la incorporación del beneficiario se le indicó que el paciente había tenido un problema grave al momento de nacer”;
2) “Que se le solicitó en varias ocasiones, desde esa fecha y en adelante, la activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas…,, tanto de manera presencial como a través de correo electrónico, como asimismo, que se le consultó respecto del procedimiento que se debía seguir en el caso particular, sin que ella -como funcionaria de la aseguradora- le aclarara al reclamante o a su representante las diferencias existentes entre la cobertura C.A.E.C. y los otros seguros complementarios contratados...
3) “Que consideró que la cobertura catastrófica se había activado en Santiago, por lo que no le dio información al respecto a los solicitantes, aun cuando no le constaba que dicho seguro catastrófico hubiera sido efectivamente requerido y autorizado, y sin que hiciera nada para confirmarlo;
4) “Que nunca entregó al demandante o a sus representantes los formularios necesarios para activar el beneficio catastrófico;
5) “Que no tenia conocimientos suficientes para orientar adecuadamente al solicitante, por lo que debía consultar permanentemente con sus compañeras de trabajo, quienes a su ver también carecían del conocimiento necesario para entregar información útil y oportuna…
6) “Que en reiteradas oportunidades se le negó al demandante la activación de la C.A.E.C. sin expresión de causa por parte de funcionarios y las Jefaturas de la lsapre involucradas, por lo que la ejecutiva orientó al cotizante a solicitar la activación de dichos seguros por escrito, sin que le conste que se haya dado la debida respuesta de manera oportuna."

"Cabe señalar que la funcionaria de la lsapre indicó espontanea y expresamente que "en las reiteradas oportunidades en que consulte respecto de las razones por las que se negaban las coberturas y los seguros …, se me señalaba que la respuesta era un NO a secas, sin razón; mi impresión e s que apuntaba a una cuestión económica, esto es, que no le convenía a la Isapre…

Lo feo…..muchísimo:
La verdad es que leer cada uno de los considerando da rabia, pues demuestran el abuso del que hemos sido víctimas, así como la actitud “matonesca” de la Isapre.

Para partir, el juez arbitral concluyó, en el Considerando nº12, que “la lsapre, a través de su funcionaria, entregó una orientación incompleta, insuficiente e inoportuna, y mantuvo una actitud negligente y arbitraria en la activación del beneficio solicitado”.

Dicho actuar negligente y arbitrario se confirma con la actitud que mantiene la lsapre una vez que el demandante solicitó formalmente la incorporación de su beneficiario a la Red C.A.E.C., …casi un año después de solicitada verbalmente y por vía de correo electrónico…”(Considerando nº13).

Por otro lado, a pesar que solicité “el ingreso a la Red C.A.E.C. en el mes de mano de 2008 y la lsapre se encontraba obligada a señalarle un prestador dentro de los dos días hábiles siguientes, ésta no ha designado hasta el día de hoy, incumpliendo injustificadamente sus obligaciones e impidiéndole al reclamante acceder …al beneficio catastrófico; circunstancia que no solamente causó un perjuicio directo en los intereses patrimoniales del demandante, en cuanto le impidió contar con la protección financiera prevista en la C.A.E.C…., sino que, además, significó mantener al demandante en un estado de incertidumbre respecto de la posibilidad de acceder a las atenciones ordenadas expresamente por los médicos tratantes a su carga legal, atendido su delicado cuadro patológico”.

Además, el actuar abusivo de la isapre se ve demostrado al atribuirse funciones que no le son propias a su rol de asegurador, cuando “mediante la confirmación a la solicitud de Hospitalización Domiciliaria, la lsapre reconoce la indicación médica…; sin embargo establece de forma unilateral una duración de tan solo un mes para capacitar a la familia en la atención y cuidados de su hijo, haciendo caso omiso de la indicación médica, la cual no establece periodo de termino.” Asimismo, “la respuesta entregada por la lsapre con fecha 17 de noviembre de 2008, se contrapone a lo establecido en el Código Sanitario, en cuanto a que es solo el médico tratante quien puede desempeñar actividades propias de la medicina, específicamente formular diagnósticos, pronósticos y tratamientos. …Lo realizado por la lsapre se opone injustificadamente a la indicación expresa del médico tratante, ya que éste jamás indicó fecha limite ni objetivo de la Hospitalización Domiciliaria; debiendo haberse ajustado la aseguradora a la solicitud de indicaciones medicas mensuales.

También, “….en marzo de 2009, la institución de salud nuevamente actúa en forma autónoma y unilateral, limitando las prestaciones que serán cubiertas para el beneficiario del reclamante, al señalar que durante tres meses va a autorizar una cobertura de excepción…”, sin que a la fecha se encuentren "nuevos certificados médicos que acrediten la indicación por un facultativo de cambio de "Hospitalización Domiciliaria" a "Atención de Enfermería Domiciliaria"; cuestión que, unida a la deficiente orientación que la lsapre ha entregado durante todo el proceso terapéutico del paciente, permite a este Tribunal estimar que a la familia del menor Agustín Pizarro Landea no se le dio otra opción que aceptar estas nuevas condiciones, sin comprender que debía exigirse lo que la indicación médica establecía expresamente, esto es, la Hospitalización Dorniciliaria.” “La aseguradora demandada…restringió…prestaciones unilateralmente, sin apelar a un criterio sanitario que así lo justificara.

Lo malo:
Una de las grandes sorpresas del fallo fue la de enterarnos que la Clínica Tabancura forma parte de la Red C.A.E.C. prevista por la isapre, pero no para Neurocirugia, Neonatologla y Oncologia, solo para Clinica Quirúrgica. Otro argumento que demuestra que nuestra elección de clínica para el nacimiento de Agustín no fue acertada: “Cabe señalar que, de acuerdo a lo informado por la aseguradora a esta Superintendencia y lo publicado en su pagina web (http://www.cruzblanca.cl), la Clínica Tabancura forma parte de la Red C.A.E.C. prevista por la aseguradora, aunque solo para Clínica Quirúrgica, y no para Neurocirugía, Neonatología y Oncología” (Considerando nº6).

Otra cosa mala fue el hecho de no ganar 100%, aun cuando siempre hubo un posible aspecto que podría no ser ganado, tal como era la última condición del reglamento de salud para clasificar la hospitalización domiciliaria de Agustín como catastrófica. En todo caso, sabíamos que ese requisito ponía en riesgo nuestra esperanza de ganarlo todo y la probabilidad de ganarlo era bastante baja. Un tecnicismo propio de la legislación que solo podrían acreditar los médicos de la superintendencia, cual era que la condición de Agustín, sus síntomas y tratamientos requeridos son de carácter “crónico”.

Escribir este artículo me ha parecido importante, pues creo que quien llegue a él podría encontrar información útil para defenderse de la isapre. Creo que a estas alturas me he convertido en experto en temas de isapres y si a alguien le sirvo de “asesor” que me lo haga saber, estaré encantado de ayudarle…:-)

2 comentarios:

  1. LOS FELICITO POR LA PACIENCIA Y FUERZA QUE TUVIERON PARA SEGUIR CON ESA PELEA CONTRA LA ISAPRE, ME LLAMO PATRICIA Y TENGO 2 HIJOS DE LOS CUALES EL MENOR SANTIAGO DE 3 AÑOS EN ESTE MOMENTO, TIENE SERIOS PROBLEMAS PULMONARES QUE GRACIAS A DIOS, ENCONTRAR UN BUEN DOCTOR Y CAMBIO DE CIUDAD SE HA MANTENIDO MUY BIEN.
    LE CUENTO QUE TAMBIEN ESTOY EN JUICIO ARBITRAL CONTRA ISAPRE EN MI CASO CONSALUD, PELEANDO LEYENDO, ESTUDIANDO ETC.. NUESTRO HIJO ESTUVO GRAVE EL 2009 PRIMERO EN EL HOSPITAL DE CHILE Y LUEGO EN LA CLINICA LAS CONDES, DONDE TERMINO CONECTADO A VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA, ENTRE PELEAS DE LA ISAPRE CON EL HOSPITAL Y LA CLINICA RECIEN AHORA SALIO LA CUENTA Y CON UNOS VALORES EXHORBITANTE NO RESPETANDO LEY DE URGENCIA VITAL CAEC ETC.. SU CASO ME DA FUERZA Y ESPERANZA PARA SEGUIR LUCHANDO ANTE LA SUPERINTENDENCIA. CARIÑOS Y MUCHOS BESOS A AGUSTIN cornejo.patricia@gmail.com

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  2. Felicidades por la constancia. Son una familia maravillosa, hace un tiempo trabaje con ustedes, cuidando a agustin, no pude despedirme ni agradecer x la hospitalidad y confianza entregada. Siempre estoy pendiente de agustin y me alegra saber que tienen al menos una buena noticia. Espero que agustin este bien y trini tambien. Saludos a la sra francisca .
    Leslie

    Lesliecortes39@gmail.com

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