domingo, 2 de agosto de 2009

La importancia de reclamar

Durante la existencia de la hospitalización domiciliaria de la cual es objeto Agustín, desde noviembre de 2008, me he visto en la necesidad de presentar una serie de reclamos administrativos en contra de Isapre Cruz Blanca, institución de salud previsional con la cual tenemos contratado nuestro plan de salud.

Esto debido a que en reiteradas ocasiones, cuando nos llegan facturas de cobro de la Clínica, la mitad o más llegan con reembolsos mal calculados por parte de la isapre, obligándonos a iniciar una mecánica de constantes reclamos para solicitar la correcta liquidación. En vista de la falta de respuestas oportunas de la isapre, resultó necesario reclamar ante la Superintendencia de Salud, la que para sorpresa nuestra es sumamente ordenada y eficiente.

Por otro lado, además de haber demandado a la Clínica y sus médicos, de haber efectuado una serie de reclamos administrativos por prestaciones mal reembolsadas, también estamos enfrentando un juicio arbitral en contra de la isapre, por su negativa a activar el seguro catastrófico, solicitado en reiteradas ocasiones. Este caso, que ya lleva casi 4 meses en desarrollo, podría tomar en total 6 a 8 meses antes de encontrar un fallo. Para armar el caso me ha servido muchísimo el orden que hemos llevado en todos nuestros documentos, la presentación constante de cartas de reclamo y solicitudes de cobertura a la institución de salud previsional y guardar hasta el más mínimo papel, carta email o respaldo que nos pudiera servir. Además, el apoyo de la ejecutiva de cuentas que nos atendía y que declaró a nuestro favor sin ningún tapujo ni interés, significó un aspecto clave ante la superintendencia. Ahora nos encontramos en la etapa probatoria del caso y aunque el resultado es incierto, tengo la esperanza, casi hasta la certeza, de que el fallo resultará fuertemente a nuestro favor; puede ser que no ganemos todo, pero sin duda a la isapre le dolerá el resultado. Si no ganamos, me quedaré tranquilo de haber llegado hasta las últimas consecuencias y de que una institución externa revisó todos los antecedentes para finalmente llegar a una conclusión.

Lo importante de todo esto es que, hasta el momento, todos los reclamos administrativos presentados han resultado a nuestro favor, lo cual demuestra que cuando se tienen argumentos y razones sólidas, resulta no solo rentable sino necesario reclamar, especialmente cuando se trata de empresas que abusan de su poder o tamaño. Es fácil,….aunque involucra tiempo.
Recomendaciones:
  1. Cuando se recibe una carta de la institución de salud previsional, isapre, se debe guardar todo, incluso el sobre, el cual reflejará las fechas de envío y recepción, independiente de lo que diga el documento o carta en sí.
  2. Revisar hasta el más mínimo detalle: con calculadora en mano, revisar todos y cada uno de los cálculos de las cuentas.
  3. Conocer el plan de salud es clave para saber que una determinada cobertura implicará un reembolso de diferentes porcentajes y para asegurarse de que éstos se cumplan conforme lo indicado en el plan.
  4. Actuar con prontitud: una vez recibida la carta o cuenta y detectada la irregularidad o discrepancia, presentar en forma inmediata el reclamo, asegurándose de incluir hasta el más mínimo detalle.
  5. Reiterar la solicitud en caso de no respuesta, presentando todas las cartas necesarias.
  6. Entregar a la isapre cada carta, asegurándose de obtener una firma, fecha y sello o timbre estampados todos sobre la copia conductora.
  7. Archivar y guardar las cartas entregadas a la isapre, algún día podrían ser necesarias.
  8. Cumplido el plazo legal para recibir la respuesta por parte de la isapre, 15 días hábiles en la mayoría de los casos que enfrentamos, recurrir a la Superintendencia de Salud. Esto generalmente involucra llenar un simple formulario, además de la presentación de los respaldos documentarios existentes para facilitar la gestión de la superintendencia.
  9. La isapre está obligada a responder a la superintendencia en un plazo, creo, que de cinco días hábiles.

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