Un fallo del 2° Juzgado de Letras de la Serena sentenció a Isapre Cruz Blanca a pagar $60 millones por daño moral.

LA NOTICIA:

Un fallo del 27 de octubre del 2° Juzgado de Letras de la Serena, dictaminado por la jueza de letras doña Ghislaine Landerretche Sotomayor, condenó “a lsapre Cruz Blanca S.A. a pagar por concepto de indemnización de perjuicios por daño moral, la suma de $30.000.000 para cada uno de los demandantes”.

Los hechos descritos en el fallo indican que desde marzo de 2008, a raíz del nacimiento del hijo mayor de los demandantes, Matías Pizarro De la Piedra y Francisca Landea González, la isapre fue “absolutamente negligente, arbitraria y culpable”, “entregando así información y orientación a los actores, de manera incompleta, insuficiente e inoportuna”. La sentencia se basa y ratifica además los hechos sancionados por la Superintendencia de Salud a raíz de un juicio arbitral que fallara en favor de la parte demandante y que además, en paralelo, sancionara a Isapre Cruz Blanca con una multa en beneficio fiscal por la suma de UF500 y que posteriormente rebajara a UF300, así como a raíz de 29 reclamos y derivaciones que ambos demandantes presentaran en contra de la isapre ante la superintendencia.

En el fallo quedan en evidencia los abusos de Isapre Cruz Blanca en contra de los demandantes, tales como el desconocimiento de sus ejecutivos comerciales para asesorar debidamente para el óptimo uso del plan familiar contratado, negación de cobertura catastrófica y de hospitalización domiciliaria, negar el acceso a los seguros contratados en forma reiterada, atribuirse funciones que son propias de los médicos o de instituciones de salud al limitar las coberturas de la hospitalización domiciliaria y fijar sus plazos de duración, los cuales deben ser exclusivamente establecidos por el médico tratante, negación ilegal de licencias médicas por enfermedad grave de hijo menor de un año, errores consecutivos y recurrentes en la coberturas según el plan de salud y el seguro complementario, extraviar o esconder documentos para reembolso y negar haberlos recibido y lo más importante de todo, demorar y entorpecer por más de 3 años el cumplimiento del fallo del juicio arbitral.

“En marzo de 2008, Agustín sufrió una grave asfixia neonatal durante el proceso de pre-parto realizado en la Clínica Tabancura, a raíz de lo cual se le diagnosticó parálisis cerebral espástica severa, con daño neurológico crónico y trastorno de la deglución. Fue entonces cuando empezaron los abusos de Isapre Cruz Blanca al negarnos la cobertura C.A.E.C. (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas) por los 26 días que Agustín debió estar en la U.T.I. de la Clínica Alemana, a donde fuera trasladado de urgencia luego de nacer. Posteriormente, por otras hospitalizaciones se nos volvió a negar no solo la cobertura C.A.E.C. sino el acceso a los seguros complementarios contratados a través del plan de salud y, peor aún, a las indicaciones de hospitalización domiciliaria solicitadas por los médicos tratantes. El 3 de Noviembre de 2008 Agustín debió ser internado en la Clínica Santa María producto de una neumonía aspirativa que lo tuvo al borde de la muerte, de hecho llegó a estar desahuciado y hasta tuve que regresar de La Serena, donde vivimos, por requerimiento de los médicos, por lo cual éstos condicionaron su alta al hecho de que fuera llevado a casa con los servicios de hospitalización domiciliaria que le permitieran contar con los debidos cuidados, dada su condición de gravedad”, declara Matías Pizarro De la Piedra. El 17 de noviembre de 2008 la Isapre aprobó la hospitalización domiciliaria solicitada por los médicos de la UTI de la Clínica Santa María, condicionándola a “un mes”… y “para capacitar a los familiares en la atención y cuidados” de nuestro hijo Agustín. Con posterioridad, autorizó “la cobertura de excepción” extendiendo la hospitalización domiciliaria por otros 4 períodos sucesivos de tres meses y luego hasta junio de 2010, siempre condicionada, generalmente a “auxiliar de enfermería 24 horas y oxígeno con cobertura 90% según plan de salud, kinesiterapia en plan de salud levantando el tope de la prestación”.

Entre tanto, otra serie de irregularidades se seguían cometiendo, gran parte de las cuales tuvieron que ser reclamadas ante la Superintendencia de Salud y a raíz de las cuales se dio inicio además a un juicio arbitral cuyo fallo, en favor principalmente de la parte demandante, sentenció a Isapre Cruz Blanca a “otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.) solicitada por el demandante para las hospitalizaciones sucesivas a que ha debido someterse su beneficiario, menor Agustín Pizarro Landea, desde la fecha de su nacimiento. Asimismo, la aseguradora deberá otorgar la cobertura prevista en el plan complementario de salud a las prestaciones otorgadas durante las Hospitalizaciones Domiciliarias a que ha debido someterse el referido beneficiario, como también a aquellas que sobrevengan mientras la indicación de mantenerla no sea revocada o modificada por un profesional médico.”

NUESTRO RELATO DE LOS HECHOS:

Cuando nació Agustín, nuestro primer hijo, pensamos que sería el día más feliz de nuestro joven matrimonio. Sin embargo, el 20 de marzo de 2008 se convirtió, por el contrario, en el peor día de nuestras vidas.

Luego de un embarazo absolutamente normal, de término, a la semana 40 (+6) acudimos con mi señora, Francisca Carolina Landea Gonzalez, a la Clínica Tabancura en Santiago, según lo acordado con el ginecólogo, Dr. Mario Baladrón Baltierra, para proceder con la inducción del parto que esperábamos con ansias.

Luego de la aplicación de una dosis excesiva de misotrol, que por cierto no tendríamos como haberlo sabido toda vez que como pacientes nos entregamos a la confianza depositada en el médico, y de una inducción pobremente controlada, por no decir descontrolada, a partir de las 15:30 horas comienzan a notarse en el monitoreo desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, de aspecto variable, que en situación normal habrían obligado automática y rápidamente a una cuidadosa observación de la evolución.

A partir de las 15:55 aproximadamente y hasta el final del registro (monitoreo) se apreciaron sucesivas deceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, advertidas por nuestra parte a la matrona, Sra. Ana María Vadulli, que claramente difieren del perfil que hasta dicha hora se venía registrando, con caídas cada vez más profundas y de recuperación más lenta. Finalmente, luego de una tardía reacción de la matrona y la clínica, más de dos horas, el equipo médico decide realizar una cesárea de urgencia para extraer al feto, muerto, a las 18:41.

Transcurridos más de 20 minutos de reanimación, sino más, Agustín es recuperado pero con pocas probabilidades de sobrevivencia (Apgar 1-4-4 y pH 6,57), producto de lo cual y dada las pocas herramientas tecnológicas con que contaba la Clínica Tabancura en la época, decidimos trasladarlo de urgencia a la Clínica Alemana donde se le sometió a un tratamiento de hipotermia durante 72 horas.

Al finalizar 26 días, Agustín fue dado de alta con un diagnóstico macabro: asfixia Neonatal Severa, edema cerebral difuso y daño hipóxico isquémico cortical, tálamo-capsular, núcleos basales y cuerpo calloso, insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria a hemorragia suprarrenal, gastrostomía y operación de Nissen para alimentación, epilepsia secundaria, trastorno severo de deglución. En resumen, en idioma de pacientes no médicos, Parálisis Cerebral Severa.

Si bien lo anterior es un breve resumen o relato de la experiencia más dolorosa que como pareja nos ha tocado vivir, es solo el principio del gran cambio que sufrieron nuestras vidas; a esas alturas ni dimensionábamos como esta experiencia impactaría en nuestras vidas y las consecuencias que traería, no solo desde el punto de vista de la salud de nuestro hijo, sino de las nuestras, de lo económico y lo moral.

Mientras luchábamos por la salud de Agustín, además de tener que lidiar con un juicio penal en contra del médico y uno civil contra Clínica Tabancura por lo que a todas luces, según nuestro parecer, había sido una notoria y lamentable negligencia médica, por otro lado se iniciaba lo que a la postre sería una de las peores consecuencias que dejara la negligencia médica en contra de nuestro hijo: las batallas contra Isapre Cruz Blanca.

Al enterarnos de lo sucedido, informamos a nuestra ejecutiva de Isapre Cruz Blanca, a través del área de recursos humanos de mi empleador, con el objeto de activar el seguro catastrófico. En general, en aspectos de salud y seguros, siempre he sido muy previsivo y cuidadoso, por lo que estaba relativamente tranquilo de que el plan de salud contratado, así como los seguros asociados como C.A.E.C. (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas), G.M.M. (gasto médico mayor) y Salud Total (este último no es más que un simple seguro complementario de salud que cubre lo que no cubre el plan) podrían protegernos adecuadamente.

Al pasar los días y ver que la estadía de Agustín se alargaba y que no obstante haber informado a la ejecutiva de Isapre Cruz Blanca no se manifestaba, el 23 de abril remitimos una carta formalizando nuevamente nuestra solicitud de activación del seguro C.A.E.C. Nuevamente los días 6/5/2008 y 19/5/2008 reiteramos la solicitud mediante carta y correo electrónico respectivamente. A lo anterior, recién el día 29 de mayo responden a nuestra solicitud pero activando el seguro Salud Total en lugar del C.A.E.C.

A estas alturas, el idioma que manejábamos respecto de los seguros no nos parecía tan relevante, pues pensábamos que eran los correctos, de modo que la activación del seguro Salud Total en lugar del C.A.E.C. no nos parecía tan relevante.

El día 7 de agosto Agustín debe ser internado en la Clínica Alemana, por lo que nuevamente informamos a la isapre de esto mediante cartas de los días 10 y 11 de agosto. El alta se dictaminó para el día 16 de agosto, luego de que se le hiciera una segunda operación de Nissen.

El día 20 de septiembre, producto de una grave neumonía aspirativa, debí llevar de urgencias a Agustín al Hospital de Coquimbo, mientras mi señora se encontraba enferma en casa. La gravedad fue tal que los médicos mandaron llamar a mi señora, quien asistió enferma pensando que sería momento para despedirnos de él. Pero Agustín es fuerte y más de una vez nos ha asustado como en esta ocasión en que un día está sumamente grave y al día siguiente como si nada (en su condición basal), por lo que luego fue dado de alta el día 24 de septiembre.

Entre tanto, solicitábamos frecuentemente a Isapre cruz Blanca se nos derivara a hospitalización domiciliaria ya que su salud así lo ameritaba. Las excesivas aspiraciones que le debíamos efectuar, las neumonías aspirativas o los riesgos de éstas, el manejo o rehabilitación postural etc. claramente hacían necesarios cuidados de especialistas en casa o bien pasar internado en instituciones de salud primaria. La primera carta aceptando hospitalización domiciliaria parcial y condicionada fue emitida por la isapre el día 6 de octubre.

Estando de paso por Santiago, Agustín debió nuevamente ser internado en la Clínica Santa María el día 3 de noviembre. En este caso, no recuerdo exactamente en qué fecha, dado que estaba relativamente estabilizado, viajé a La Serena para reintegrarme a mi trabajo, pero la mañana siguiente me llamó la directora de la U.P.C.P. (Unidad de Pacientes Críticos Pediátricos) pidiéndome que regresara porque Agustín estaba sumamente grave, desahuciado, por lo que me subí en el primer avión disponible. Sin embargo, afortunadamente, nuevamente Agustín nos sorprendió, al nivel que los mismos médicos no tenían explicación alguna y dieron por sentado que los monitores estaban malos.

A diferencia de otras ocasiones, los médicos de la Clínica Santa María condicionaron el alta de Agustín al hecho de contar con cuidados médicos especializados en casa, del tipo hospitalización domiciliaria, por lo que nuevamente solicitamos formalmente a la isapre la cobertura o derivación correspondiente. El día 17 de noviembre la isapre autorizó la hospitalización domiciliaria solicitada, condicionándola a un mes. Contentos por esta noticia pero preocupados por lo que pudiera pasar al término del plazo fijado, presentamos una cotización de Home Medical; sin embargo, la isapre nos derivó con Clinical Service, no obstante tener un costo mayor.

Evidentemente que haber conseguido la hospitalización domiciliaria era un gran logro, no solo porqué la salud de nuestro hijo lo requería, sino porque por fin teníamos un descanso, luego de 8 meses por fin tendríamos la posibilidad de dormir una noche entera ya que los auxiliares paramédicos a cargo de Agustín lo atenderían 24 horas. Con el tiempo iríamos conociendo otras problemáticas que acarrearía la hospitalización.

El 20 de noviembre, luego de efectuar los trámites administrativos de rigor y de que un auditor médico fuera enviado por la isapre para certificar la validez y necesidad del requerimiento de hospitalización domiciliaria prescrito por los médicos tratantes de la U.P.C.P. de la Clínica Santa María, el 20 de enero viajamos con Agustín a nuestra casa en La Serena, acarreando un equipo especial de oxigeno que permiten las aerolíneas al interior de las cabinas, donde nos esperaba el personal de Clinical Service y toda la logística necesaria.

Días antes del vencimiento del plazo establecido unilateralmente por Isapre Cruz Blanca para el término de la hospitalización, presentamos una solicitud requiriendo la extensión, toda vez que la salud de Agustín así lo requería. La isapre autorizó nuevamente la cobertura, esta vez por tres meses. Lo que nos permitía extender nuestra tranquilidad por un tiempo más hasta el 20/3/2009. Esta situación se repetiría nuevamente por dos trimestres adicionales, es decir, tendríamos a la postre autorización de la isapre para contar con la hospitalización hasta el día 20/9/2009.

El 5 de enero de 2009, en vista de los altos costos mensuales que nos implicaba la hospitalización, post cobertura del plan de salud contratado a la isapre, nuevamente solicitamos formalmente a Isapre Cruz Blanca la cobertura C.A.E.C. para que cubriera los servicios de hospitalización domiciliaria, solicitud que nos fue denegada mediante carta respuesta del día 26/2/2009. El día 2/3/2009, mediante cartas formales, reiteramos nuestra solicitud a la isapre para que informara y asesorara el procedimiento para el uso del seguro catastrófico, el seguro G.M.M. y/o cobertura C.A.E.C. para hospitalización domiciliaria. El día 9/3/2009 volvimos a reiterar nuestra solicitud de cobertura C.A.E.C. para hospitalización domiciliaria.

Por otro lado, a pesar de contar con un servicio de hospitalización domiciliaria, que suponíamos cubriría el 90% del costo según el plan de salud contratado, las facturas asociadas a éste empezaron a llegarnos con sobrecostos producto de continuos errores en las liquidaciones, específicamente respecto de las sesiones kinesiológicas respiratorias, las que cubrían al 22,5% como si fueran ambulatorias y no como parte de una hospitalización, en cuyo caso no aplican topes. Por este motivo, al 14/4/2008 ya habíamos presentado 3 cartas reclamo solicitando la correcta liquidación. Este tipo de reclamos lo tendríamos que hacer en el futuro en innumerables ocasiones.

A estas alturas el cansancio y molestias debido a la falta de apoyo por parte de Isapre Cruz Blanca, por las negaciones o limitaciones a las coberturas solicitadas, por los errores administrativos en las liquidaciones de la hospitalización, por la falta de conocimiento del personal de la isapre en la sucursal de La Serena que les permitiera responder y asesorar adecuadamente a nuestros requerimientos, por el exceso de centralismo en la toma de decisiones (Santiago), por la falta de asesoría proactiva, etc., el día 14/4/2009 la Superintendencia de Salud acoge nuestro reclamo y se inicia el juicio arbitral a cargo de su Agente Regional, Sr. Ernesto San Martín Zúñiga.

El día 29/1/2010, la Superintendencia de Salud emitió un fallo contundente. Según lo conversado con el Agente Regional, Sr. Ernesto San Martín Zúñiga, el caso fue novedoso, complejo y, de cierta manera, dictó jurisprudencia para casos futuros similares. Después de mucho trabajo y análisis de antecedentes, logramos acreditar cada una de nuestras afirmaciones y acusaciones, gracias a la cantidad de cartas, correos electrónicos, llamadas telefónicas y reclamos presentados ante la Isapre y la superintendencia.

·         Lo bueno:

o    Lo bueno fue que el fallo resultó casi igual a nuestras estimaciones, independiente de que había un grado menor de esperanza en que fuera mejor. Por un lado, “la lsapre deberá otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) a las hospitalizaciones sucesivas del beneficiario del reclamante, en las Clinicas Tabancura, Alemana y Santa Maria, y el Hospital de Coquimbo, desde la fecha de su nacimiento, inclusive” y por otro “la lsapre debe otorgar la cobertura del plan de salud a las prestaciones otorgadas en su domicilio”.

o    Pudimos, además, acreditar que la cobertura CAEC fue solicitada “oportunamente en forma verbal y a través de correos electrónicos; sin embargo, la lsapre no le entregó los formularios respectivos, no le otorgó la debida información sobre la materia, ni tuvo un actuar diligente en la activación del beneficio requerido por el cuadro patológico de riesgo vital que estaba sufriendo su carga (Considerando nº9).”

o    Lo mejor de todo fue la declaración de la ejecutiva comercial de la isapre, que jugó 100% a nuestro favor, así como el hecho de que ya no trabaje para ellos, pues de estarlo probablemente le habrían instruido qué decir y qué no, sopena de perder su trabajo. En resumen, “la funcionaria de la aseguradora demandada, …reconoció en reiteradas oportunidades que (Considerando nº10)”:

§  “Que desde el momento en que se le solicitó la incorporación del beneficiario se le indicó que el paciente había tenido un problema grave al momento de nacer”;

§  “Que se le solicitó en varias ocasiones, desde esa fecha y en adelante, la activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas…,, tanto de manera presencial como a través de correo electrónico, como asimismo, que se le consultó respecto del procedimiento que se debía seguir en el caso particular, sin que ella -como funcionaria de la aseguradora- le aclarara al reclamante o a su representante las diferencias existentes entre la cobertura C.A.E.C. y los otros seguros complementarios contratados...”

§  “Que consideró que la cobertura catastrófica se había activado en Santiago, por lo que no le dio información al respecto a los solicitantes, aun cuando no le constaba que dicho seguro catastrófico hubiera sido efectivamente requerido y autorizado, y sin que hiciera nada para confirmarlo;”

§  “Que nunca entregó al demandante o a sus representantes los formularios necesarios para activar el beneficio catastrófico;”

§  “Que no tenía conocimientos suficientes para orientar adecuadamente al solicitante, por lo que debía consultar permanentemente con sus compañeras de trabajo, quienes a su ver también carecían del conocimiento necesario para entregar información útil y oportuna…”

§  “Que en reiteradas oportunidades se le negó al demandante la activación de la C.A.E.C. sin expresión de causa por parte de funcionarios y las Jefaturas de la lsapre involucradas, por lo que la ejecutiva orientó al cotizante a solicitar la activación de dichos seguros por escrito, sin que le conste que se haya dado la debida respuesta de manera oportuna."

§  "Cabe señalar que la funcionaria de la lsapre indicó espontánea y expresamente que "en las reiteradas oportunidades en que consulte respecto de las razones por las que se negaban las coberturas y los seguros …, se me señalaba que la respuesta era un NO a secas, sin razón; mi impresión es que apuntaba a una cuestión económica, esto es, que no le convenía a la Isapre…”

·         Lo feo…..muchísimo:

·         Para partir, el juez arbitral concluyó, en el Considerando nº12, que “la lsapre, a través de su funcionaria, entregó una orientación incompleta, insuficiente e inoportuna, y mantuvo una actitud negligente y arbitraria en la activación del beneficio solicitado”.

·         “Dicho actuar negligente y arbitrario se confirma con la actitud que mantiene la lsapre una vez que el demandante solicitó formalmente la incorporación de su beneficiario a la Red C.A.E.C., …casi un año después de solicitada verbalmente y por vía de correo electrónico…”(Considerando nº13).

·         Por otro lado, a pesar que solicité “el ingreso a la Red C.A.E.C. en el mes de marzo de 2008 y la lsapre se encontraba obligada a señalarle un prestador dentro de los dos días hábiles siguientes, ésta no ha designado hasta el día de hoy, incumpliendo injustificadamente sus obligaciones e impidiéndole al reclamante acceder …al beneficio catastrófico; circunstancia que no solamente causó un perjuicio directo en los intereses patrimoniales del demandante, en cuanto le impidió contar con la protección financiera prevista en la C.A.E.C…., sino que, además, significó mantener al demandante en un estado de incertidumbre respecto de la posibilidad de acceder a las atenciones ordenadas expresamente por los médicos tratantes a su carga legal, atendido su delicado cuadro patológico”.

·         Además, el actuar abusivo de la isapre se ve demostrado al atribuirse funciones que no le son propias a su rol de asegurador, cuando “mediante la confirmación a la solicitud de Hospitalización Domiciliaria, la lsapre reconoce la indicación médica…; sin embargo establece de forma unilateral una duración de tan solo un mes para capacitar a la familia en la atención y cuidados de su hijo, haciendo caso omiso de la indicación médica, la cual no establece periodo de termino.”

·         Asimismo, “la respuesta entregada por la lsapre con fecha 17 de noviembre de 2008, se contrapone a lo establecido en el Código Sanitario, en cuanto a que es solo el médico tratante quien puede desempeñar actividades propias de la medicina, específicamente formular diagnósticos, pronósticos y tratamientos. …Lo realizado por la lsapre se opone injustificadamente a la indicación expresa del médico tratante, ya que éste jamás indicó fecha limite ni objetivo de la Hospitalización Domiciliaria; debiendo haberse ajustado la aseguradora a la solicitud de indicaciones médicas mensuales.”

·         También, “….en marzo de 2009, la institución de salud nuevamente actúa en forma autónoma y unilateral, limitando las prestaciones que serán cubiertas para el beneficiario del reclamante, al señalar que durante tres meses va a autorizar una cobertura de excepción…”, sin que a la fecha se encuentren "nuevos certificados médicos que acrediten la indicación por un facultativo de cambio de "Hospitalización Domiciliaria" a "Atención de Enfermería Domiciliaria"; cuestión que, unida a la deficiente orientación que la lsapre ha entregado durante todo el proceso terapéutico del paciente, permite a este Tribunal estimar que a la familia del menor Agustín Pizarro Landea no se le dio otra opción que aceptar estas nuevas condiciones, sin comprender que debía exigirse lo que la indicación médica establecía expresamente, esto es, la Hospitalización Dorniciliaria.” “La aseguradora demandada…restringió…prestaciones unilateralmente, sin apelar a un criterio sanitario que así lo justificara.”

·         Lo malo:

·         Una de las grandes sorpresas del fallo fue la de enterarnos que la Clínica Tabancura forma parte de la Red C.A.E.C. prevista por la isapre, pero no para Neurocirugia, Neonatologla y Oncologia, solo para Clinica Quirúrgica. Otro argumento que demuestra que nuestra elección de esta clínica para el nacimiento de Agustín no fue acertada: “Cabe señalar que, de acuerdo a lo informado por la aseguradora a esta Superintendencia y lo publicado en su pagina web, la Clínica Tabancura forma parte de la Red C.A.E.C. prevista por la aseguradora, aunque solo para Clínica Quirúrgica, y no para Neurocirugía, Neonatología y Oncología” (Considerando nº6).

·         Otra cosa mala fue el hecho de no ganar 100%, aun cuando siempre hubo un posible aspecto que podría no ser ganado, tal como lo establece la última[1] condición del reglamento de salud para clasificar la hospitalización domiciliaria de Agustín como catastrófica. En todo caso, sabíamos que ese requisito ponía en riesgo nuestra esperanza de ganarlo todo y la probabilidad de ganarlo era bastante baja. Un tecnicismo propio de la legislación que solo podrían acreditar los médicos de la superintendencia, cual era que la condición de Agustín, sus síntomas y tratamientos requeridos son de carácter “crónico”.

Si bien el fallo dictaminado, mayoritariamente en nuestro favor, nos hacía pensar que sería el término del juicio y con ello el pronto reembolso de nuestros dineros, lejos estábamos de estar en lo correcto. Ahora había que empezar con la recopilación de documentos que estaban en poder de las compañías de seguro que cubrieron complementariamente lo que no cubrió originalmente la isapre como parte de sus obligaciones contractuales. En tal sentido, concurrí a las compañías para solicitarles algo que sería difícil pero a lo que accedieron debiendo dejar cheques en garantía[2].

Los días 21/7/2010 y 9/8/2010 finalmente entregué en la sucursal de La Serena los documentos proporcionados por dos compañías de seguro, en dos archivadores debidamente ordenados y detallados, documento por documento. Con este trámite resuelto era esperable que en un plazo no mayor a 60 días Isapre Cruz Blanca nos reembolsaría nuestros gastos, los que valorizados sumaban alrededor de $15.924.025, lo cual representaba el copago de las compañías de seguros y mis copagos finales (Total gastos menos Copago Isapre = subtotal copago beneficiario plan de salud – copago compañía de seguros =  Total final copago beneficiario plan de salud). Si bien este monto no era la totalidad de los gastos efectuados, correspondía a la valorización de los documentos que pudimos rescatar de las compañías de seguros y algunos que guardábamos en nuestros archivos personales que no habían sido cubiertos ni por la isapre ni por la compañía de seguros.

El día 21/10/2010 la Superintendencia de Salud emite el informe de fiscalización Nº124 en el que concluye que “la isapre, ha cumplido con lo indicado en el juicio arbitral, no obstante, la activación de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, queda supeditada a la entrega de los documentos necesarios por parte del afiliado.” Esta situación llama mi atención pues hasta esa fecha la isapre no había cumplido, desde mi punto de vista, ninguna de sus obligaciones, especialmente el hecho de que dejara entrever que no habíamos entregado documentación alguna. En respuesta a lo anterior, el 13/12/2010 presenté una carta réplica a la Superintendencia de Salud reclamándole por la inexistencia de un análisis matemático o contable, del tipo debe/haber, que acreditara que la lsapre hubiera cubierto, en base a lo indicado en el fallo arbitral, todos los gastos asociados a cada documento, uno a uno. Asimismo, reclamo por la falta de acreditación de que los documentos de las compañías hubieran sido entregados, conforme a los respaldos proporcionados en varias ocasiones anteriores, así como porque se dejara llevar por los “dichos” de la isapre y no por los respaldos y acreditaciones concretas, de carácter físico y con un debido análisis.

El día 15/3/2011 la Superintendencia de Salud, luego de revisados los antecedentes proporcionados, indicados en el párrafo anterior, instruye a Isapre Cruz Blanca para que proporcione antecedentes y análisis concretos y le advierte que por su “incumplimiento en la entrega de la información requerida para resolver las presentaciones del reclamante individualizado, podría dar lugar a la aplicación de las sanciones establecidas en el artículo 220 del DFL N° 1 de 2005, del Ministerio de Salud”.

Pasados casi dos meses sin respuesta, el 10/5/2011 remito carta a la Superintendencia de Salud solicitándole instruya a su Subdepartamento Control Régimen Complementario y Financiero una determinación pronta y definitiva sobre el caso, pues a dicha fecha ya acumulaba 9 meses sin solución.

El 3 de mayo de 2011 se emite nuevamente un Informe de Fiscalización por parte de la Superintendencia de Salud que si bien era bastante pobre y mediocre, ya empezaba a dar cuenta que su revisión “permitió verificar que la isapre, no obstante haber solicitado una prórroga para completar la documentación solicitada, la cual le fue otorgada, aportó antecedentes que sólo dan cuenta de lo consignado” parcialmente y “asimismo, no se pronuncia respecto a las coberturas Salud Total y CAEC. Por otra parte, cabe agregar que la isapre, de acuerdo a la documentación entregada, otorgó una menor cobertura, según los cálculos de este Subdepartamento.” Recién entonces aparece un primer cálculo y análisis matemático respecto de las coberturas reclamadas.

El día 14/6/2011 ocurre un hecho insólito y que a la postre sería también clave para el caso. Como era frecuente, acudí a la sucursal de la isapre en La Serena para buscar cheques de mis reembolsos por los gastos de hospitalización domiciliaria, así como para presentar nuevas facturas para reembolso. Por alguna razón, quizás por intuición, se me ocurrió preguntarle a la ejecutiva de mesón, Sra. Jessica Quezada, si sabía que había pasado con el archivador que le había entregado el año pasado para reembolsos, a lo cual me respondió algo así como “me parece haberlo visto hoy, parece que lo devolvieron de Santiago”. Por lo anterior, la Sra. Quezada ingresó a la oficina del Agente para preguntarle sobre el archivador y por un programa médico de otro caso reclamado, saliendo de su oficina con un sobre de papel kraft, color café, grueso, que contenía todos los documentos presentados. Le pregunté además a la Sra, Quezada sobre el pago de los documentos presentados a la Isapre, a lo cual me respondió que no se pagarían por haberse “entregado fuera de plazo”, cosa que me pareció del todo absurda. Le explique que los documentos efectivamente se entregaron fuera de plazo pero que ello tenía relación con el caso nº250434 y que se debían reembolsar retroactivamente. La Sra. Quezada, quien no manejaba con detalle los aspectos relacionados al referido caso, me pasó el archivador para hacerme entrega oficial de éste pero luego de revisarlo y validar que contenía los documentos originales, tal cual se indicó en las cartas conductoras entregadas los días 23/7/2010 y 9/8/2010, le manifesté que no recibiría los documentos salvo que se me entregaran con una carta conductora que explicara las razones por las cuales la Isapre no pagaría, no obstante lo indicado en el fallo del juicio arbitral. Con lo anterior se podía acreditar que los archivadores con documentos originales estaban en poder de la Isapre, no estaban extraviados por ésta, tal como lo acredité con las cartas conductoras firmadas por parte del personal de la sucursal Huanhualí. También hacía incomprensible que la Isapre responda, como lo hizo en el pasado ante la Superintendencia de Salud, que los documentos no fueron entregados en original por mi parte, haciéndome quedar como mentiroso, no obstante tener acreditación de que así se había hecho. Asimismo, que luego de transcurrido casi un año la Isapre no haya procesado los pagos correspondientes a cada caso, afectando nuestro patrimonio y poniéndolo en riesgo por cuanto las compañías de seguro confiaron en mi palabra y me comprometí con cheques en garantía para poder presentar los documentos originales. También que la Superintendencia de Salud no haya sancionado el incumplimiento, no obstante haber acreditado todos los aspectos relativos al caso.

Pasadas las fiestas patrias del 2011, el 23 de septiembre, me reuní con el Superintendente de Salud de la época, Sr. Luis Romero, quien se encontraba con otros dos funcionarios, con el objeto de manifestarle mi molestia por la falta de solución a nuestro caso. Además de darle ciertas sugerencias y comentarios, aproveché la instancia para hacerle un llamado a ver forma de poder crear alguna ley que permita investigar y someter a juicio, de ser factible, las negligencias médicas.

A fines de noviembre de 2011 la Isapre emite un pago por $1.388.069 por el cual no informa un detalle, como era su costumbre, que permitiera saber si correspondía a reembolsos por los gastos de hospitalización domiciliaria o por el juicio arbitral. Luego de aclarado que el cobro correspondía al juicio arbitral, es decir por los documentos proporcionados por las compañías de seguro, haciendo mis análisis logro deducir que correspondía a mi copago final de una de las compañías y no a la totalidad reclamada por los documentos de ambas compañías Por tal motivo remito carta a la isapre informándole de lo sucedido y reclamándole por el pago de lo restante (copago compañía de seguros + total final copago beneficiario plan de salud).

El 31/5/2012, debido a la falta de cumplimiento de Isapre Cruz Blanca al fallo del juicio arbitral y preocupado porque las compañías de seguro me pudieran cobrar los cheques entregados en garantía, estratégicamente envío una carta a la isapre pidiéndole me devolviera los archivadores con los documentos de las compañías de seguros. Esta carta nunca sería respondida.

En la misma fecha, le remito carta al Superintendente de Salud, Sr. Luis Romero, reclamándole por los nulos avances del caso, luego de transcurridos 8 meses desde nuestra reunión del día 23 de septiembre de 2011.

No estoy seguro de si a raíz de lo anterior o bien por mérito propio del juez árbitro, el 15/6/2012 la Superintendencia de Salud instruye se fiscalice “el cumplimiento efectivo de lo resuelto en el fallo arbitral de fs. 181 y siguientes. Remítanse al efecto los antecedentes y copia de la Res. Ex. IF N°389 (de 12 de junio de 2012) a la Unidad correspondiente de la Superintendencia para su informe al respecto, considerando específicamente las presentaciones de fs. 281 y siguientes, y 289 y siguientes, sobre las cuales la parte demandante alega una bonificación inferior a la que corresponde.” Mediante Resolución Exenta Nº389 del 12/6/2012 la Superintendencia de Salud impone una multa de UF500, multa que posteriormente sería rebajada a UF300 mediante la Resolución Exenta Nº608 del 27/12/2014.

El 17/1/2013 nuevamente remitimos carta a la Superintendencia de Salud “rogando” su intervención por cuanto a dicha fecha aún no se pagaba la deuda, no obstante haber un fallo en nuestro favor de fecha 29/1/2010, prácticamente 3 años de antigüedad: “Por nuestro hijo, por nosotros, por Dios les pedimos, les rogamos, por favor hagan lo que se requiera para que este caso se pueda cerrar y con ello dar por superada una etapa de este insoportable proceso que iniciamos el 20 de marzo de 2008”

El día 6 de mayo, después de varios meses de trabajo junto a nuestro abogado, Sr. Jorge Fonseca Dittus, presentamos una “demanda ordinaria de cobro de indemnizaciones por incumplimiento contractual, en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A…. a fin de que  sea condenada a pagar a cada uno de los demandantes la suma de $60.000.000.- por concepto de daño moral,  por el incumplimiento  de las obligaciones emanadas del contrato de administración  de salud  (Plan Familiar), y en subsidio, por cumplimiento tardío y defectuoso de sus obligaciones como prestadora de los servicios de salud previsional”. Empezábamos ahora un nuevo juicio civil, esperanzados en que con este no solo se sancionaría a Isapre Cruz Blanca por todos sus abusos y negligencias, sino que además podríamos recuperar nuestros fondos impagos hasta este momento.

Sin embargo, finalmente, antes del término de mayo de 2013, más de tres años y 4 meses después de dictado el fallo del juicio arbitral, Isapre Cruz Blanca pagó la deuda, reajustada y con los intereses correspondientes, con lo cual el 17/6/2012 pudimos dar por cerrado el caso. Sin embargo, el cierre del juicio arbitral dejó atrás una huella que refleja no solo los acosos en nuestra contra sino todo lo que tuvimos que atravesar para que la Isapre que algunas vez eligiéramos como la mejor alternativa cumpliera con lo contratado: 29 reclamos administrativos presentados ante la Superintendencia de Salud, de los cuales 25 se sancionaron en nuestro favor, en 1 no se innovó o llegó a término y en 4 se le encontró parcialmente la razón a la Isapre:

1.     Adecuación plan de salud: (17.24%)

o    ISAPRE CRUZ BLANCA envía carta adecuación del plan salud con errores de forma que  invalidan el alza, según la normativa vigente.

o    ISAPRE CRUZ BLANCA no da respuesta a reclamo por cobros en exceso por el rechazo a la adecuación del plan de salud, según sanción de la Superintendencia de Salud.

2.     Errores en la liquidación de programas de salud (27.59%):

o    ISAPRE CRUZ BLANCA no da respuesta a reclamo por errores en liquidación de SPM (solicitud de programa médico)

o    ISAPRE CRUZ BLANCA no reembolsa SPM en plazos establecidos, algunos de los cuales tienen relación con reclamos por coberturas insuficientes según plan de salud.

o    ISAPRE CRUZ BLANCA no reembolsó adecuada/completamente SPM.

3.     Rechazo de licencias médicas (6.9%):

o    ISAPRE CRUZ BLANCA no liquida licencias médicas rechazadas injustificadamente.

o    ISAPRE CRUZ BLANCA rechaza injustificada y permanente licencias médicas.

4.     ISAPRE CRUZ BLANCA no da respuesta consultas email: 40%

5.     ISAPRE CRUZ BLANCA no responde solicitud cambio plan de salud: 6.67%

Si bien el caso del juicio arbitral se termina, con la demanda civil por daño moral empieza otro que se basa completamente en todos los hechos descritos anteriormente, es decir en los incumplimientos y negligencias de la isapre:

1.     Falta de orientación y conocimiento por parte de los funcionarios, lo cual impidió hacer uso adecuado del C.A.E.C. y los seguros complementarios G.M.M. y Salud Total.

2.     Impedirnos tomar conocimiento sobre la situación del seguro catastrófico activado, por el negligente obrar de la isapre, el cual no estaría considerando los gastos acumulados por las hospitalizaciones de urgencia de su carga, ni tampoco los de la hospitalización domiciliaria.

3.     En lugar de ser la isapre un apoyo desde el nacimiento de Agustín, por el contrario, ahondó  el sufrimiento y angustia y mantuvo esa postura durante el desarrollo del juicio arbitral.

4.     Isapre Cruz Blanca se transformó en una contraparte feroz, siendo que ha debido ser una institución cooperadora que además no dio respuestas oportunas, que es lo que espera un cotizante o asegurado ante un evento de quebrantamiento de la salud, especialmente en aquellos casos de  enfermedades calificadas como catastróficas.

5.     No dio oportuno cumplimiento a lo resuelto por el tribunal arbitral. 

6.     Negó  el acceso a los seguros en forma reiterada.

7.     No dio respuesta a un sinnúmero de solicitudes.

8.     No atendió cabalmente nuestras peticiones de información y asesoría en el uso de la cobertura catastrófica y los otros seguros contratados.

9.     Denegó licencias médicas de FRANCISCA LANDEA GONZALEZ siendo que su hijo menor de un año estaba gravemente enfermo.

10.  Asimismo tramitó y denegó permanentemente las licencias médicas presentadas por FRANCISCA LANDEA GONZALEZ, quien debió  recurrir al COMPIN para revertir  dicha situación, incluso siendo derivada a un peritaje por un especialista.

11.  Cometió permanentemente errores en las liquidaciones de los programas médicos, acrecentando con ello la grave carga económica y emocional que debieron soportar los demandantes.

12.  Las liquidaciones de programa médicos efectuados por la Isapre carecen de información adecuada que permita al beneficiario saber lo que se le está pagando.

13.  Errores en las cartas de adecuación del plan de salud.

Durante este nuevo juicio fue necesario realizar un peritaje psicológico para un mejor resolver por la magistrada, según el cual se concluye que:

o    Francisca Carolina Landea González: “a raíz de las dificultades que ha tenido que enfrentar con la enfermedad de su hijo y problemas judiciales con la lsapre presenta trastorno ansioso- depresivo, muestra un estado de tristeza y ansiedad persistente o recurrente. Este estado de ánimo se acompaña de síntomas adicionales, entre los cuales se incluye… dificultades de concentración o de memoria, trastorno del sueño, fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil, hipervigilancia, sensación de peligro inminente, desesperanza y pesimismo ante el futuro y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. Estos síntomas provocan deterioro importante de la actividad social, laboral y familiar. Dada la gravedad de su sintomatología, es necesario continuar con tratamiento psicológico y psiquiátrico a lo menos por 6 meses más, debido a las circunstancias señaladas.”

o    Matías Eduardo Pizarra De la Piedra: “presenta rasgos claros de haber padecido un evento importante que alteró su diario vivir, convivencia matrimonial y la enfermedad grave de su hijo, quién resulta en definitiva su principal preocupación en cuanto su estado de salud. El evento puntual se relaciona con los hechos vivenciados en relación al nacimiento de su hijo, diagnóstico y constantes tratamientos diarios en su hogar. En definitiva, el examinado no presenta trastornos de personalidad, si bien manifiesta claras señales en su relato y en el examen pericial del desagrado, molestia y angustia causada por su preocupación por el estado de salud de su hijo, además de las innumerables situaciones donde ha tenido que utilizar recursos y tiempo para defenderse legalmente de la lsapre.”

El fallo del juicio civil “comparte la decisión administrativa tomada por el juez arbitro” respecto del juicio arbitral cursado a través de la Superintendencia de Salud. Asimismo, concluye que “la demandada no cumplió oportunamente con las resoluciones que dictó la Superintendencia de Salud, tanto en virtud de las prestaciones que debió pagar, las cuales fueron pagadas en menor medida de lo que realmente correspondía, … como de la obligación que tenía al entregar la documentación necesaria a fin de activar el C.A.E.C”. Además, se ratifica en este fallo “que la demandada ha incumplido sus obligaciones y que éstas son de naturaleza contractual, que le cabe imputabilidad al respecto y que es evidente que se han generado perjuicios como producto de las conductas... por parte de la lsapre”. Finalmente concluye que Isapre Cruz Blanca “ha sido absolutamente negligente, arbitraria y culpable, conforme señala el artículo 1547 en relación al artículo 44 inciso 3° del Código Civil, ya que la demandada ha faltado a aquella diligencia y cuidado que los hombres emplean en sus negocios propios, entregando así, información y orientación a los actores, de manera incompleta, insuficiente e inoportuna, actitud que además se mantuvo durante todo el procedimiento arbitral llevado ante la Superintendencia de Salud, más aun, ello ocurrió hasta el último momento de dicho juicio, pues mediante prueba aportada por el propio demandado, se comprueba que la lsapre no dio cumplimiento oportuno al pago total de la liquidación, pues no practicó el cálculo de los intereses y reajustes sobre el total de la deuda, lo cual finalmente efectuó y que reconoce en carta enviada al Intendente de Fondos y Seguros Previsiones y de Salud, con fecha 15 de mayo de 2013, solicitando las disculpas respectivas a don Matías Pizarro.”

Queda demostrado en este juicio la existencia del daño moral, “conformado por los innumerables entorpecimientos que la lsapre realizó al no otorgar información oportuna a sus afiliados para activar el C.A.E.C. y las demás conductas negligentes observadas durante todo el juicio arbitral ante la Superintendencia de Salud, todo lo cual ha provocado un evidente estado de angustia, ansiedad y pesadumbre en los actores.

Finalmente, “se condena a lsapre Cruz Blanca S.A. a pagar por concepto de indemnización de perjuicios por daño moral…, la suma de $30.000.000 para cada uno de los demandantes, todo lo cual asciende a una indemnización de perjuicios por una suma total de $60.000.000.

El día 11 de noviembre vence el plazo para que las partes apelen. Es casi improbable, de acuerdo a lo que me dijo mi abogado, que la Isapre no apele, es algo a lo que los abogados están obligados a hacer o es lo que seguramente les exigirá la gerencia o la fiscalía de la empresa.

Es esto judicialización de la salud? Este caso solamente deja en evidencia el abuso que la Isapre hizo en nuestra contra y si esto ha de aumentar el costo de Isapre Cruz Blanca no es por otro motivo que por sus negligencias.

COMENTARIOS PERSONALES:

1.     Juicio arbitral: A mi parecer, el caso del juicio arbitral es tremendamente relevante por diferentes motivos:

a.     Establece que la Isapre, cualquiera que sea, no puede fijar condiciones para una hospitalización domiciliaria, sean éstas coberturas o plazos.

b.    Que la hospitalización domiciliaria solamente la instruyen las instituciones de salud acreditadas, conforme al reglamento de salud.

c.     Que la Isapre está obligada a asesorar debida y oportunamente a sus usuarios y facilitarles el uso de las coberturas contratadas.

d.    La importancia de la Superintendencia de Salud como organismo fiscalizador y árbitro facultado para que los usuarios puedan luchar de igual a igual contra las isapres que en caso contrario abusarían de su posición dominante.

                                  i.    Su certificación ISO 9001 la obliga a cumplir plazos y estándares.

                                 ii.    Las personas a cargo, al menos en La Serena, son muy capaces y amables.

                                iii.    Son las únicas capaces y obligadas a resolver las discrepancias que surgen entre cotizantes e isapres.

e.     Demás puntos se pueden revisar en el fallo.

2.     Juicio Civil (daño moral):

a.     Ratifica el fallo del juez árbitro.

b.    Acredita el daño moral.

3.     La importancia de reclamar:

a.     Reclamar no es entretenido pero necesario.

b.    Cuando se tienen argumentos y razones sólidas, resulta no solo rentable sino necesario reclamar, especialmente cuando se trata de empresas que abusan de su poder o tamaño. Es fácil,….aunque involucra tiempo. A continuación una serie de recomendaciones asociadas a este caso:

                                  i.    Cuando se recibe una carta de la institución de salud previsional, isapre, se debe guardar todo, incluso el sobre, el cual reflejará las fechas de envío y recepción, independiente de lo que diga el documento o carta en sí.

                                 ii.    Revisar hasta el más mínimo detalle: con calculadora en mano, revisar todos y cada uno de los cálculos de las cuentas…si es que la Isapre los proporciona.

                                iii.    Conocer el plan de salud es clave para saber que una determinada cobertura implicará un reembolso de diferentes porcentajes y para asegurarse de que éstos se cumplan conforme lo indicado en el plan.

                                iv.    Actuar con prontitud: una vez recibida la carta o cuenta y detectada la irregularidad o discrepancia, presentar en forma inmediata el reclamo, asegurándose de incluir hasta el más mínimo detalle.

                                 v.    Reiterar la solicitud en caso de no respuesta, presentando todas las cartas necesarias.

                                vi.    Entregar en la isapre cada carta, asegurándose de obtener una firma, fecha y sello o timbre estampados todos sobre la copia conductora…no se pueden negar.

                               vii.    Archivar y guardar las cartas entregadas a la isapre, algún día podrían ser necesarias.

                              viii.    Cumplido el plazo legal para recibir la respuesta por parte de la isapre, 15 días hábiles en la mayoría de los casos que enfrentamos, recurrir a la Superintendencia de Salud. Esto generalmente involucra llenar un simple formulario, además de la presentación de los respaldos documentales existentes para facilitar la gestión de la superintendencia.

                                ix.    La isapre está obligada a responder a la superintendencia en un plazo, creo, que de cinco días hábiles.

                                 x.    De ser necesario, se puede usar el correo electrónico pero se debe tener especial cuidado de respaldar los mensajes relevantes para usarlos para defenderse de la Isapre.

4.     Comportamiento negligente y abusivo de Isapre Cruz Blanca (por no generalizar):

a.     No respondió o no respondió oportunamente a las cartas o solicitudes que se le presentaron.

b.    Condicionó aspectos técnicos en forma unilateral, que solamente deben ser condicionados por los médicos o instituciones de salud.

c.     Limitó prestaciones que debían ser cubiertas en favor de los cotizantes, al señalar que durante tres meses autorizaría una cobertura de excepción.

d.    Apeló a criterios económicos en lugar de hacer primar los criterios sanitarios.

e.     Contradijo indicaciones médicas, haciendo caso omiso de la indicación médica dada por un médico.

f.     Negó coberturas aludiendo que no se efectuaron los trámites administrativos de rigor, no obstante haberse efectuado.

g.    Reiteró comportamientos negligentes o abusivos.

h.     Erró en los cálculos al liquidar o reembolsar programas médicos y reiteró estos errores en forma permanente.

i.      Destinó a la atención de público personal con pobres conocimientos o sin la capacitación adecuada. El efecto de todo esto es aún peor cuando se trata de requerimientos de alta complejidad, por lo que resulta primordial que las isapres cuenten con un departamento que trate estos casos y que éste capacite a su personal.

j.      No brindó orientación completa, suficiente y oportuna a sus cotizantes, no obstante estar obligada a ello, de tal modo que les facilite resolver sus requerimientos, dudas y problemas.

k.     No entregó la documentación y formularios necesarios para efectuar trámites y solicitudes de cualquier tipo, no obstante estar obligada a ello.

l.      Negó el acceso a los productos o servicios contratados, tal como fue el caso de la cobertura C.A.E.C. y los seguros G.M.M, Salud Total y Oncológicos, todos considerados en nuestro plan familiar.

m.   Extravió o escondió documentos presentados para reembolso.

n.     Incumplió el fallo arbitral y las instrucciones de la Superintendencia de Salud.

o.    Proporcionó a la Superintendencia de Salud información inoportuna o errónea, con lo cual entorpeció permanentemente el juicio arbitral.

p.    Debió ser multada por la Superintendencia por su actuar negligente y abusivo.

q.    Efectuó pagos parciales o incompletos a lo que estaba obligada.

r.      Rechazó licencias médicas a pesar de que su cotizante tenía a su hijo menor de un año gravemente enfermo.

s.     Nos dañó moralmente.

---

[1] La Circular IF/Nº 7 de la Superintendencia de Salud imparte instrucciones sobre las condiciones de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas que indica y complementa la circular nº59 del 29 de febrero de 2000. Estas condiciones establecen que la Hospitalización Domiciliaria podrá ser cubierta por el seguro C.A.E.C. según:

“Esta cobertura procederá respecto de la Hospitalización Domiciliaria, previa solicitud a la lsapre y derivación por parte de ésta a un prestador designado por ella. Para este efecto debe dar cumplimiento a todas las siguientes condiciones:

·          Se debe tratar de un paciente que esté hospitalizado, sometido a un tratamiento que requiera presencia del médico tratante.

·          El médico tratante debe ser distinto del médico supervisor de la empresa que da el servicio de hospitalización domiciliaria.

·          Debe tratarse de pacientes sin Alta, solo se trata de traslado desde un prestador de la Red, con continuidad de prestaciones como una sustitución de una hospitalización de nivel intermedio y/o intensivo y que la hospitalización no se justifique exclusivamente por la administración de medicamentos.

·          Debe tratarse de patologías que justifiquen la hospitalización domiciliaria.

·          La indicación de la hospitalización domiciliaria y su duración debe ser efectuada por el médico tratante. La lsapre derivara a un servicio de hospitalización domiciliaria señalando la duración de la misma, y considerando para ello la indicación del médico tratante de la RED.

·          La empresa que preste el servicio de hospitalización domiciliaria, deberá estar acreditada y cumplir con las disposiciones legales y reglamentarias de orden sanitario que sean pertinentes, además de contar con dirección médica responsable y llevar ficha clínica del paciente.

·          La lsapre está facultada para evaluar periódicamente el cumplimiento de las condiciones que ameritan la Hospitalización Domiciliaria, para efectos de reingreso al hospital, Alta o su término por no revestir ya las condiciones que requiere la Hospitalización Domiciliaria señaladas precedentemente.

·          Se excluyen los tratamientos de enfermedades crónicas y tratamientos de antibióticos.”

[2] Los seguros complementarios básicamente cubren la fracción que no cubre la Isapre, en la misma proporción o según las condiciones generales del contrato. Por ello, al haberse reembolsado nuestros gastos, los documentos originales o bonos emitidos por las isapres pasan a ser propiedad de la Compañía de Seguros por lo que para recuperarlos se debió dejar cheques en garantía que le permitieran a las compañías asegurarse de que sus documentos le serían devueltos o bien los fondos desembolsados.